项目

填写区

药品类别
（填写“中药、西药或生物药”）

请参照说明书或药品注册证填写

药品通用名

商品名

商标名

剂型

规格

批准文号

按质量标准填写

药品质量标准编号

江苏省医保（是或否）

请按生产许可证及营业执照填写

生产厂家

生产许可证编号

生产许可证有效期至

营业执照编号

注册资金

营业执照有效期至

请按GMP证书填写

GMP证书编号

GMP证书有效期至

按新药证书填写

新药证书编号

是否常州招标（是或否）

非招标品种填写区

批价

零价

招标品种填写区

中标价

中标后零售价

供应价

按实际情况填写

委托商业公司

营销员姓名

身份证号码

学  历

委托书有效期至

联系电话

手机

E-mail