常州市金坛区人民医院新药申请登记表
药物类别                      填表日期：      年   月   日        

药品通用名			药品商品名			剂型
规格			生产企业			中标价
批准文号			生产许可证号			营业执照编号
GMP证书号			新药证书号			进口药品注册证号
质量标准号			质量层次	原研 □ 仿制□  进口 □  进口分装 □  国产 □
是否基药		是□ 否□	通过一致性评价	是□ 否□		是否常州中标	是□ 否□
是否医保		甲□ 乙□ 自费□	医保限制说明			医保编号
联系人	姓名		配送公司
	电话		身份证号码			授权委托书有效期
药品主要成分药理作用及适应证：       适应症：					推荐专科、产品特点与优势：
用法用量：
不良反应与禁忌症：

注：1、所有项目必须填写完整，否则作为无效处理。
2、质量层次、是否基药、是否通过一致性评价、是否常州中标、是否医保须等项须在选择项后打勾，不选者作为无效处理。

新药申请登记表